Elaborar un caso clínico

La elaboración de un caso clínico tiene como objeto comunicar a la comunidad médica los resultados obtenidos de una historia clínica que por la evolución del paciente, la medicación utilizada o los resultados es relevante para la práctica clínica. La introducción, el desarrollo y la conclusión deben reflejar el razonamiento que ha seguido el médico a lo largo de todo el proceso diagnóstico y terapéutico utilizando un lenguaje científico. Se deben dar todos los datos de la práctica clínica necesarios para el buen entendimiento del caso y es necesario estructurar el caso clínico de la forma más precisa posible.

• Título del caso clínico

• Datos del paciente:
• Sexo del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesión (si tiene influencia sobre el origen o desarrollo de la enfermedad). 
• Antecedentes personales: Enfermedades, sintomatología, problemas médicos anteriores a la enfermedad que se va a describir, cirugías, tratamientos, etc. • Antecedentes familiares de interés: Enfermedades y problemas médicos que recuerde que hayan padecido sus familiares más próximos. 
• Enfermedad actual: Describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de partida del caso clínico. Exploración física De forma narrativa y de manera impersonal se debe realizar una descripción detallada de la exploración física que incluya los datos fundamentales para el caso. Pruebas complementarias Se deben exponer con la mayor precisión de forma ordenada y sistemática las pruebas que se han realizado y los resultados de las mismas, a ser posible de forma cronológica. No es necesario incluir los datos normales de las pruebas pero sí los parámetros anormales que ilustren el caso clínico. Es recomendable ilustrar en figuras o tablas los resultados para un mejor entendimiento. Todas ellas deben estar debidamente numeradas y con su pie de figura o gráfica explicativo. Se debe indicar dentro del texto el lugar exacto donde van referidas las figuras y tablas. No se deben utilizar siglas y si se utilizan se deben desglosar en un texto explicativo.

• Diagnóstico Un caso clínico correctamente elaborado debe contener: • Un diagnóstico sospecha: Se basa en los datos iniciales o evolución del proceso. • Un diagnóstico diferencial: El resultado de las pruebas servirá para afianzar el diagnóstico sospecha o para descartar posibles enfermedades. 
• Un diagnóstico final o definitivo: Es fundamental explicar cómo se ha llegado a este diagnóstico basándose en los síntomas, la evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc. Tratamiento y evolución Los dos apartados siguientes (tratamiento y evolución, y discusión) son los elementos fundamentales para el buen entendimiento del caso clínico. El tratamiento y la evolución del paciente deben detallarse de forma cronológica escalonando debidamente el porqué de la instauración de un tratamiento, la evolución del mismo y la respuesta del paciente a ese tratamiento. Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos utilizados (evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir unidad de medida), el modo de administración, la posología y la duración del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento. Si se ha realizado interconsulta con otro servicio o departamento, también debe mencionarse. Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las revisiones y el estado actual del paciente. 

• Discusión La discusión se redactará en presente. Se realizará una descripción de la enfermedad resaltando los datos más relevantes expuestos anteriormente sobre pruebas y tratamientos, intentando aportar el punto diferencial que justifique el interés del caso: respuesta al tratamiento mejor de lo esperado, excepcionalidad de la patología, síntomas raros, sintomatología atípica, interacciones inesperadas, etc. 

• Conclusión De todos los datos expuestos, los autores deben resaltar con un lenguaje científico y claro las conclusiones positivas o negativas a las que han llegado en este caso. 

• Bibliografía