Generalidades sobre COVID-19

Antecedentes

El último día de 2019 la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de la ciudad de Wuhan (en la provincia de Hubei, China) informó sobre 27 casos de neumonía de etiología desconocida. Los casos tenían en común la relación con un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, aunque los síntomas del primer paciente empezaron el 8 de diciembre.

El 7 de enero se identificó como causa del brote un nuevo virus de la familia Coronaviridae que fue denominado SARS-CoV-2, cuya secuencia genética fue publicada el 12 de enero.  El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial.

Historia

Los coronavirus son conocidos desde los años 60 del siglo pasado y son una causa frecuente de infecciones respiratorias leves en niños y adultos, ocasionando también cuadros gastrointestinales leves más raramente. Ocasionalmente se han descrito casos más graves de infección en ancianos y niños.

Hasta 2002 se había identificado 4 especies de coronavirus que producían patología en humanos y todos estaban afectados por la típica estacionalidad de los virus respiratorios

Son virus propios de animales (aves y mamíferos, como camellos, gatos y murciélagos) que han saltado de especie pasando a humanos, por tanto, son zoonosis. En animales están descritas otras especies de coronavirus.

Sin embargo, en 2002 se detectó un brote por un nuevo coronavirus más agresivo (que fue denominado con las siglas de Síndrome Respiratorio Agudo Severo, o SARS en ingles, con una letalidad cercana al 10 %) y en 2012 hubo un nuevo brote por otro nuevo virus de la familia (conocido como MERS – Síndrome Respiratorio de Medio Oriente- con una letalidad del 34 %).

El primero se extinguió y el segundo prácticamente también, aunque ha habido algunos casos esporádicos posteriormente. No hubo casos de ambas enfermedades en España.

Estos datos nos hacen preguntarnos si este nuevo COVD 19 también se extinguirá, como han hecho el SARS o el MERS. Por el momento, se desconoce ya que no tenemos experiencia en este virus como la podemos tener con la gripe.

Los datos sugieren que un aumento de la temperatura y de la humedad perjudican la transmisión del virus y, de hecho, su expansión geográfica principal es la zona templada.

Sin embargo, es pronto para poder afirmar algo con rotundidad.

Especialmente importante, sería anticiparnos al comportamiento del virus tras este brote para prever la aparición de nuevos picos de casos con la llegada del invierno, pero por el momento, solo disponemos de especulaciones.

Los coronavirus son virus esféricos, de 100 a 160 nm de diámetro, tienen una única hebra de RNA y poseen una envuelta lipídica lo que les hace bastante susceptibles a los detergentes y desinfectantes.

El genoma del virus codifica 4 proteínas estructurales, de las que destacamos la proteína S (Spike) que es la característica espícula que envuelve a los coronavirus y es la causante de su adherencia a las células humanas.

Los virus se unen a las células que expresan en su superficie receptores para enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE -2, en inglés), lo que tiene importantes implicaciones clínicas.

Fuente de infección

A día de hoy parece claro que el reservorio del virus es el murciélago pero puede haber un animal hospedador intermediario, que podría ser el pangolín.

El actual virus es muy similar genéticamente a otro identificado en murciélagos pero con modificaciones en sus receptores que le hacen ser muy eficiente en la infección de células humanas.

Dada la amplia variedad de coronavirus detectados, su difusión en distintas especies de animales y su facilidad para recombinarse entre si, los coronavirus pueden seguir ocasionando graves problemas de salud pública en el futuro, especialmente en aquellos contextos en los que exista contacto estrecho con animales salvajes vivos, como ya  han demostrado en los últimos 20 años.

Mecanismo de transmisión

Entre humanos, el mecanismo de transmisión fundamental son las gotas de gran tamaño (más de 5 micras)  de saliva o secreciones respiratorias emitidas por personas infectadas con la tos o el estornudo a distancias menores de 2 m.

Estas gotas pueden contaminar las manos, objetos o superficies, de manera que si una persona susceptible toca estos objetos y posteriormente se lleva los dedos a la boca, nariz o conjuntivas puede ser infectada.

El virus puede ser viable en cobre, papel, acero y plástico durante 4, 24, 48 y 72 h respectivamente ( temperatura  22ºC y 40 % humedad).  El etanol (70%) o la lejía (0,1%) pueden inactivar el virus eficientemente.

Estos dos mecanismos son las vías de transmisión dominantes en la comunidad (especialmente las gotas), pero en los ambientes hospitalarios se ha especulado con la transmisión aérea.

Los cuidados avanzados sobre la vía aérea (aspirado de secreciones, ventilación, nebulizaciones…) pueden generar aerosoles (gotas de pequeño tamaño que flotan en el ambiente) detectándose en el aire pequeñas concentraciones de virus durante periodos de tiempo cortos (menos de 3 h), salvo en los baños de los pacientes y en los cuartos donde se hacen los cambios de equipo de protección del personal, donde se han encontrado cantidades moderadas de virus.

Estos datos sugieren la posibilidad de transmisión por vía aérea en el hospital, pero no se ha llegado a confirmar plenamente ya que las cargas virales detectadas son siempre bajas (< 50 copias /m3) y no se sabe si esa es una dosis infectante eficaz.

No parece existir transmisión transplacentaria (ausencia de virus en placenta, líquido amniótico o sangre de cordón).

Hay virus detectables en heces y orina, pero los síntomas gastrointestinales son escasos y no hay evidencia, ni sospecha, de transmisión por esa vía.

Periodo de incubación

El periodo de incubación normal es de 0 a 14 días, con una media de 5-6 días. A los 10 días el 95 % de los casos han desarrollado síntomas.

Duración de la enfermedad

El tiempo medio, desde el inicio de los síntomas, es de 2 semanas si la enfermedad es leve y de 3 a 6 semanas si es grave o crítica. Los casos graves suelen empeorar tras los 7 primeros días de evolución y el fallecimiento se produce entre la 2ª y la 8ª semana.

Riesgo de transmisión

El seguimiento de cadenas de contagio indica que hay una amplia variabilidad en este punto. Se han documentado eventos familiares de corta duración que han generado un gran número de contagios, mientras que en otros casos, la transmisión ha sido mucho menor. 

Según el contexto, puede predominar la transmisión intrafamiliar, la relacionada con grandes eventos o la nosocomial (especialmente importante en el personal sanitario, aunque con los EPIS adecuados, esta ha demostrado ser muy baja).

Casos asintomáticos

Se asume que una persona puede ser contagiosa 1 o 2 días antes de empezar con los síntomas (según modelos matemáticos) y las cargas virales de estas personas pueden ser tan altas como las de los casos con síntomas.

La mayor parte de las personas infectadas desarrollarán síntomas, aunque es posible que estos sean escasos, leves o incluso, atípicos, como fatiga o malestar inespecíficos.

Analizando los casos del crucero “Diamond Princess”, se concluyó que solo el 18 % de los casos positivos nunca llegaron a desarrollar síntomas.

Los casos asintomáticos son más frecuentes en niños, a pesar de que algunos de ellos presentan lesiones radiológicas y alteraciones analíticas importantes. 

Periodo infectivo y carga viral

Los infectados presentan altas cargas virales (104-108 copias/ml) en saliva o secreción nasofaríngea. En casos leves, el techo ocurre en torno al día 6 (contando desde la aparición de los síntomas) y cesa el día 10, si bien algunos pacientes continúan liberando virus más allá de ese tiempo aunque en cantidades mucho menores, lo que sugiere una menor infectividad.

Los casos graves presentan cargas virales hasta 60 veces mayores, siendo más sostenidas en el tiempo. Los casos fallecidos tenían cargas virales altas y sostenidas hasta la muerte, y los que se recuperaron, hasta el día 37 podían tener carga viral detectable.

Las supuestas “recidivas”

Un número pequeño de casos (8) han presentado PCR + tras dos PCR negativas previas, sin recaída de síntomas ni contagios secundarios. No hay una explicación clara, pero son situaciones excepcionales que quizás se deban a cargas virales muy bajas o problemas técnicos.

Inmunidad

En los últimos días se ha demostrado que se generan anticuerpos neutralizantes eficaces, lo que abre la puerta al desarrollo de una vacuna eficaz y da unas razonables garantías de que los casos curados no serán reinfectados, al menos a corto plazo.

La respuesta humoral a este virus depende de IgM e IgG. Estos anticuerpos son detectables a los 13 días (mediana) y estaban presentes a los 20 días del inicio de los síntomas en el 100 % de casos. También se detecta respuesta celular.

Edad y Sexo

El rango de edades es muy amplio, en las primeras series casi no había niños, lo que no se ha verificado según avanzaba la pandemia y hemos acumulado más casos. De hecho, ya tenemos casos en neonatos de 2 días.  El 51 % de los casos son varones, aunque los casos graves se concentran en el sexo masculino. Entre los 30 y 69 años se concentran el 78 % de los casos.

Gravedad y letalidad

Aunque este tema está en completa revisión se ha estimado, en números redondos que de los casos atendidos por el sistema sanitario, un 80 % serán leves, un 15 % graves y un 5 % críticos.

En los casos ingresados la letalidad sería del 14 % y en los leves del 0,3 al 1 %.

Lógicamente, estos datos pueden sufrir importantes cambios según la metodología empleada para el recuento de casos.

Síntomas

En las series de China los síntomas más importantes fueron fiebre (87,9%), tos seca (67,7%), astenia (38,1%), expectoración (33,4%), disnea (18,6 %), dolor de garganta (13,9%), cefalea (13,6%), mialgia o artralgia (14,8%), escalofríos (11,4%), náuseas o vómitos (5 %), congestión nasal (4,8%), diarrea (3,7%), hemoptisis (0,9%) y congestión conjuntival (0,8%).

En Europa, los síntomas son similares, aunque las frecuencias cambian .

Hemos descubierto que tras la replicación viral, en la segunda semana de aparición de los síntomas, la enfermedad afecta seriamente al pulmón causando una neumonía bilateral con patrón de neumonía atípica, intersticial o en “vidrio deslustrado”, característico de las neumonías virales.

Sin embargo, lo característico de esta infección es el grave desajuste inflamatorio de los pacientes, con linfopenia, elevación de las interleucinas, PCR y alteraciones de la coagulación (elevación del dímero D y del tiempo de protrombina).

Se ha especulado mucho con los factores de riesgo de mortalidad, especialmente con los pacientes con diabetes o hipertensión, pero en los primeros análisis multivariados, es la edad el principal factor de pronóstico.

Los indicadores clínicos al ingreso, como puntuaciones altas de  SOFA o el dímero D elevado son propios de mal pronóstico,

No obstante, casi toda esta información se basa en datos de China y está por ver hasta que punto estos hechos son aplicables a nuestros pacientes.

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INFECCIONES HOSPITALARIAS

Definición

A lo largo de la historia de la humanidad ha habido multitud de epidemias como la de la peste negra, la gripe, el cólera,… que ocasionaron una gran mortalidad. Aunque desde el siglo XVI se pensaba que dichas enfermedades se pasaban de una persona enferma a otra sana, no fue hasta el siglo XIX cuando se pudo demostrar que eran causadas por unos microorganismos, y que eran estos los que se transmitían. Esto no fue posible hasta que se empezaron a visualizar con el perfeccionamiento de los microscopios.

Los microorganismos fueron descubiertos en 1863 por Louis Pasteur, un químico francés. Pero fue Robert Koch, médico alemán, quien profundizó en el descubrimiento de microorganismos productores de enfermedades en el ser humano. Entre 1882 y 1883 descubrió los bacilos de la tuberculosis y del cólera.

La historia de las infecciones en los hospitales aparece desde el momento en el que los enfermos se agrupan y permanecen en una institución para ser cuidados. Desde el siglo XVII, los médicos de estas instituciones pensaban que algunas enfermedades que trataban se pasaban de enfermo a enfermo, pero no fueron capaces, por entonces, de predecir el importante papel que jugaba en  la transmisión de las enfermedades el personal sanitario encargado de cuidar a estos pacientes.

Hoy día, hemos avanzado, ya que conocemos muchos agentes causales, el modo en que se transmiten, las enfermedades que producen y también, tenemos gran cantidad de medicamentos para combatir las infecciones, pero aún así, no podemos decir que hayamos ganado la batalla a las mismas.

Es primordial, para centrarnos en su estudio, poder definir lo que es La infección hospitalaria (IH) o infección nosocomial o más recientemente llamada infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS):

Infección Hospitalaria es toda enfermedad causada por un microorganismo y contraída por un paciente hospitalizado, en el que la infección no estaba presente ni incubándose en el momento de la admisión en el hospital. Pueden aparecer los síntomas durante la estancia hospitalaria o una vez dado de alta, dependiendo del periodo de incubación del agente causal.

La IH es un gran problema, con importantes repercusiones a nivel humano, social y económico, por la morbilidad y mortalidad que genera. Actualmente continúa siendo un problema importante en nuestros hospitales (en los países desarrollados afecta entre un 5-10% de los enfermos ingresados) debido, entre otros factores, a la mayor frecuencia de pacientes con compromiso inmunitario, a la aparición de microorganismos resistentes, al aumento en la complejidad de las intervenciones realizadas y a la realización de procedimientos invasivos. La repercusión directa es que aumenta la media de estancia hospitalaria de los pacientes afectados entre 7-10 días, aumentando el coste de su asistencia. Pero la mayor importancia está en que las infecciones contraídas en el hospital están entre las principales causas de mortalidad y de aumento de morbilidad en pacientes hospitalizados y, que en definitiva, suponen una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud.

Es importante que recordemos que la cantidad de infecciones nosocomiales que ocurren en una institución sanitaria son un buen indicador de la calidad de los cuidados que se prestan al paciente en dicha institución.

1.1. Enfermedades transmisibles

En el último siglo, la mayoría de las enfermedades transmisibles han ido disminuyendo en cuanto a su incidencia y letalidad. Esto es debido al desarrollo de una infraestructura de saneamiento del medio y a que, a nivel individual y colectivo, se han adoptado actitudes y pautas de comportamiento higiénico, saludables. Todo ello, junto con la inmunoterapia y la antibioterapia, han sido los factores más importantes en la lucha contra la aparición y la letalidad de las infecciones.

Para que una enfermedad sea transmisible, deben existir un agente etiológico que pueda afectar al hombre y una cadena epidemiológica. Estos conceptos serán tratados más adelante.

1.1.1. Prevalencia en España

La prevalencia de infección es el número actual de casos totales de una infección concreta en una población definida, en un momento determinado.

En España, las IRAS, no son enfermedades de declaración hospitalaria.  Por tanto, debemos desarrollar medios de estimación de lo que ocurre en nuestro entorno hospitalario. Esto se lleva a cabo a través del proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España), que consiste en desarrollar anualmente un estudio de prevalencia de las infecciones en los principales hospitales españoles. Estos estudios son llevados a cabo por los Servicios de Medicina Preventiva de cada uno de los hospitales, departamento encargado de la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades.

Vamos a centrarnos ahora en las infecciones nosocomiales. El riesgo que tiene un paciente de contraer una infección hospitalaria viene determinado por tres factores:

• La susceptibilidad inherente al individuo: condicionada por las características de edad, estado nutricional, naturaleza y gravedad de la enfermedad, existencia de enfermedades subyacentes etc.
• Modificaciones de la susceptibilidad intrínseca del paciente por los tratamientos que recibe en el hospital: como citostáticos, corticoides o radioterapia, que producen inmunosupresión.
• Mayor exposición a la infección en el hospital que en la comunidad.

1.1.2. Agente etiológico o agente causal

Podemos definir al agente causal como “un elemento, una sustancia o una fuerza animada o inanimada, cuya presencia o ausencia pueden, al entrar en contacto efectivo con un huésped humano susceptible y en condiciones ambientales propicias, servir de estímulo para iniciar o perpetuar el proceso de enfermedad”. Se considera causa necesaria, pero no suficiente por sí solo.

Para que se produzca una infección, no solo debe haber un agente, sino que se requiere además un mecanismo de transmisión y un huésped sensible.

Características de un agente etiológico:

• Contagiosidad: Es la capacidad de propagarse. Se expresa por la tasa de contagiosidad

Nº de casos en un brote x 100

Población expuesta

• Infectividad: Es la capacidad de instalarse y multiplicarse en los tejidos produciendo o no enfermedad
• Patogenidad: Es la capacidad para provocar enfermedad en los infectados. Se expresa por la tasa de patogenidad que es

Nº de infectados que enferman x 100

Nº total de infectados

• Virulencia: Es el grado de patogenidad del agente causal. Supone gravedad.

Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son determinantes para su supervivencia en el ambiente. Estas propiedades son; la facilidad para resistir el efecto del calor, la sequedad, la luz ultravioleta, los agentes químicos, incluidos los antimicrobianos, así como la facilidad para multiplicarse o superar el sistema defensivo inmunológico del huésped. Bacterias, hongos y ciertos virus han sido agentes reconocidos como causas de infección nosocomial. Hoy en día, casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos comunes en la población general, que al afectar a pacientes hospitalizados originan enfermedad más severa (Staphylococcus áureus, Staphylococcus

coagulasa negativos, Enterococcus sp. Y bacilos Gram negativos)

Los factores implicados en el desarrollo de la infección los vemos en la Tabla I. 1.

Tabla I. 1. Factores implicados en el desarrollo de la infección.

FACTORES EXTRÍNSECOS	FACTORES INTRÍNSECOS
Los procedimientos médicos o quirúrgicos invasivos	La edad (infancia y vejez)
Duración de terapia antimicrobiana	El estado nutricional ( malnutrición)
El tiempo de la hospitalización	Las enfermedades subyacentes con sus tratamientos (tumores malignos, diabetes mellitus, insuficiencia renal,…)
El personal sanitario	El estado de inmunidad (leucemia, o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, inmunosupresión por esteroides, quimioterapia o radioterapia,…)

La infección puede ser de varios tipos según el origen del microorganismo:

• Infección endógena: causada por microorganismos de la propia flora del paciente.
• Infección exógena: causada por microorganismos adquiridos desde una fuente externa al paciente. Se denomina infección cruzada y el germen puede llegar al sujeto por contacto directo con otro enfermo, por transmisión por el aire, por los objetos contaminados por otros enfermos u objetos contaminados por las manos del personal sanitario o los acompañantes.
• Infección exógena de la flora seguida de la infección endógena: igual que en el apartado anterior pero con la diferencia de que en la primera etapa, dichos gérmenes forman parte de la flora habitual del paciente y es cuando se modifican las condiciones de defensa del individuo, cuando se desarrolla una infección nosocomial endógena que no está causada por la flora original del huésped, sino por las características del entorno sanitario.

En la Tabla I. 2. Vemos los microorganismos que más frecuentemente suelen producir infección nosocomial.

Tabla I. 2. Microorganismos más frecuentes causantes de infección hospitalaria.

BACILOS	Gram negativos	Escherichia Coli 16%(huésped habitual del tubo digestivo) Aislado en muchas de las infecciones de heridas quirúrgicas.
BACTERIAS	Gram negativas	Pseudomonas Aeruginosa. Aislado frecuentemente en infecciones respiratorias
	Gram positivas	Staphylococus áureus 6.4%(frecuentemente en recién nacidos y pacientes quirúrgicos) Staphylococcus epidermidis ha originado el 16,7% de todas las bacteriemias nosocomiales. Y los enterococos faecalis, (causan infecciones urinarias)
HONGOS		Aspergillus flavus. (Aparecen en pacientes inmunodeprimidos o con tratamiento de muchos antibióticos que reducen la flora endógena normal en gran medida) Cándida spp. y Aspergillus fumigatus
VIRUS		Citomegalovirus, enterovirus, Herpes simple o zoster, hepatitis B o C, Rotavirus, VRS(virus respiratorio sincitial)

La infección nosocomial más frecuente es la producida por bacterias. Las bacterias proliferan cuando las condiciones ambientales son favorables, pero cuando no lo son (bajas temperaturas, sequedad de aire, acción de jabones y desinfectantes, etc.) pueden morir o permanecer latentes por medio de las esporas, que se reactivarán en cuanto las condiciones vuelvan a ser favorables.

1.2. Cadena epidemiológica

La cadena epidemiológica es el conjunto de cada uno de los pasos que determinan la transmisión de estas infecciones. Estos eslabones son: reservorio, fuente (a menudo es el mismo reservorio), mecanismo de transmisión y huésped susceptible. Otros factores a tener en cuenta son la puerta de entrada en el huésped y la puerta de salida del mismo.

Estos eslabones esenciales están influidos por un gran número de factores epidemiológicos secundarios como el clima, edad, sexo, raza, etnia, etc.

1.2.1. Reservorio

Son los lugares donde normalmente vive y se multiplica el agente infeccioso.

Los ciclos epidemiológicos en función del paso entre reservorios pueden ser diferentes. A continuación esquematizamos los más frecuentes en las IRAS:

Es la más frecuente de las infecciones hospitalarias: infecciones respiratorias, virales, bacterianas, etc.

Son ciclos más complejos, para que se produzca una infección el agente causal debe ser bastante resistente al medio.

Debemos tener claro algunos conceptos que intervienen en este ciclo epidemiológico:

• Fuente de infección es el ser animado o inanimado desde donde pasa el agente etiológico al huésped, es decir, el punto de origen del agente infeccioso hasta el huésped susceptible. Es el hombre, para el hombre, la fuente de infección más importante.
• Portador de gérmenes es un individuo que alberga un agente patógeno y es susceptible de transmitirlo a otros, pero no necesariamente tiene que haberlo hecho. En la práctica, este término se utiliza para los sujetos sin síntomas clínicos aparentes.

1.2.2. Mecanismo de transmisión

Son el conjunto de medios y sistemas que facilitan el contacto del agente infectivo con el sujeto receptor. Éstos dependen de varios factores como son:

• La vía de eliminación o puerta de salida.
• La resistencia del agente etiológico en el medio exterior
• La puerta de entrada
• La capacidad infectiva del agente infectivo (o quantum de infección)

Para que se produzca un contagio deben existir:

Fuente de infección  agente transmisor   una puerta de salida del agente transmisor y una puerta de entrada al nuevo huéspe

El mecanismo de transmisión puede ser:

1. Directo: La transferencia es inmediata del agente infeccioso desde la fuente de infección de un reservorio o huésped colonizado hasta la puerta de entrada de otro que aún no lo está. Los mecanismos pueden ser: por vía sexual, por contacto entre mucosas, por transmisión en el parto, a través de la placenta, por las manos contaminadas. La transmisión por el aire con gotitas de Pflügge (> 5 micras) que requieren contacto físico estrecho la incluiremos en la transmisión directa, aunque entre la fuente y el huésped se interpone el aire. También se pueden transmitir a través de los núcleos goticulares de Wells (< 5 micras).
2. Indirecto: Hay separación en el tiempo y en la distancia entre la fuente de infección y el sujeto susceptible. Entre ambos pueden existir seres inanimados (alimentos, agua, ropa de cama, juguetes,…) o animados (animales o artrópodos)

En el medio hospitalario está demostrado con innumerables estudios que “la transmisión de los microorganismos se produce generalmente a través de las manos contaminadas del personal sanitario”. Por lo que es éste el mecanismo de transmisión más frecuente.

1.2.3. Huésped o receptor: Hombre susceptible

Para que un hombre se convierta en huésped, es imprescindible que sea susceptible, es decir, que pueda infectarse.

La susceptibilidad del huésped, viene determinada por varios factores:

Tabla I. 3. Factores que determinan la susceptibilidad del huésped

FACTORES EXTRÍNSECOS	Biológicos	– Nº de contaminantes y reservorios biológicos. – La presencia de vectores biológicos – Características alimenticias y estado nutricional de la población
	Físicos	Limpieza y saneamiento del medio
	Sociales	-Niveles asistenciales sanitarios -Legislación y política sanitaria -Desarrollo tecnológico -Renta per cápita -Nivel y patrones culturales, etc
FACTORES INTRÍNSECOS (los mecanismos de defensa del cuerpo humano frente a los agentes infecciosos)	Barrera de la piel y mucosas	-Factores Mecánicos: Superficie intacta de piel, lágrimas y saliva, moco,… -F. Químicos: acidez de las secreciones gástricas, de la piel, la vagina adulta,… – F. Microbianos: Los propios microbios en sí inhiben el crecimiento de muchas bacterias y hongos.
	Defensa fagocitaria	Se da cuando los mecanismos físicos y químicos de defensa son superados. La fagocitosis la hacen los leucocitos que son capaces de destruir la mayoría de los patógenos.
	Defensa humoral	El organismo fabrica anticuerpos contra el antígeno al que se ha expuesto ( pasando la enfermedad o por vacunación)
	Características del individuo	Edad, raza, sexo,…

A nivel general, las enfermedades transmisibles en cuanto a fenómeno comunitario se pueden presentar de las siguientes formas:

• Esporádicas: Cuando en su aparición (o incidencia) no influye el tiempo o el lugar.
• Endemia: Cuando la enfermedad aparece con una incidencia relativamente constante en una población.
• Endoendemia: Es una endemia en la que se dan de vez en cuando brotes que aumentan notoriamente el nivel de la incidencia.
• Epidemia: Es el aumento de la incidencia habitual de una enfermedad transmisible en una población dada que plantea un problema de salud.
• Pandemia: Es la extensión de una epidemia a la totalidad o gran parte de la población mundial.

Tipos de infecciones hospitalarias

El 80% de las infecciones adquiridas en el medio hospitalario son infecciones urinarias, de heridas quirúrgicas, bacteriemias y neumonías.

Tras los estudios publicados del proyecto EPINE en diferentes años, las neumonías y las bronquitis han desbancado a las infecciones urinarias consideradas como la infección nosocomial más frecuente. Los datos fluctúan, pero nos revelan que continúa siendo, la infección respiratoria la más frecuente, seguida de las quirúrgicas, las urinarias y las bacteriemias. Podemos acceder a las informe EPINE de 2019, el último publicado, en este enlace (https://epine.es/api/documento-publico/2019%20EPINE%20Informe%20Espa%C3%B1a%2027112019.pdf/reports-esp).

2.1. Infecciones respiratorias. Neumonía y bronquitis

Son un problema importante en los pacientes hospitalizados ocupando un papel importante  entre las infecciones nosocomiales. Son las infecciones nosocomiales más graves debido a su morbi-mortalidad. Dentro de éstas, la neumonía se ha convertido en causa frecuente de morbilidad y mortalidad hospitalaria.

La definición de neumonía se basa en la combinación de distintos signos clínicos, radiológicos y de laboratorio.

Los niños, los mayores de 65 años, los inmunodeprimidos, la patología pulmonar de base y sobre todo la respiración asistida son factores que determinan un mayor riego de adquirir una neumonía nosocomial.

El principal mecanismo patogénico es la aspiración de secreciones gástricas y orofaríngeas en pacientes con alteración de sus sistemas defensivos. Los factores que predisponen a la infección respiratoria son traqueotomía, equipos de respiración asistida, equipos de anestesia, tubos endotraqueales y broncoscopia y las intervenciones abdominales y torácicas.

2.2. Infecciones de vías urinarias

Ocupan otro papel importante en las infecciones nosocomiales. El 90% está asociado a manipulaciones instrumentales de las vías urinarias (sondaje vesical) El microorganismo aislado más frecuentemente en estos casos el E.Coli.

Incluyen las infecciones sintomáticas y el resto de infecciones urinarias. En general se diagnostica la infección urinaria sintomática si el paciente presenta algún síntoma (fiebre, micción imperiosa, polaquiuria, disuria o dolor a la palpación en zona suprapúbica)

La incidencia de bacteriurias después de la cateterización depende de varios factores, siendo uno de los más importantes su duración (más de 48h) Otros factores son la edad y sexo (más frecuentes en mujeres y personas de avanzada edad).

La continua manipulación del sondaje vesical, está demostrado, incrementa el riesgo de padecer una infección de este tipo.

2.3. Infecciones de heridas quirúrgicas

Ocupan otro bloque importante de las infecciones hospitalarias. Su origen principal está en la flora endógena del propio paciente.

Principales causas:

• • Factores exógenos: déficit de esterilidad o asepsia en quirófano, aireación o antisépticos contaminados, preparación del enfermo, técnica inadecuada, condiciones de asepsia en que se realizan las curas, tiempo de duración de la intervención quirúrgica (a mayor tiempo mayor posibilidad de infección)
  • Factores endógenos: edad, obesidad, diabetes, cirrosis, desnutrición, hospitalización prolongada,

En función del tipo de cirugía las heridas se consideran:

• Limpia: Cuando no se penetra en vía respiratoria, tubo digestivo, tracto genitourinario o cavidad orofaríngea, ni se accede a tejidos infectados. Son las heridas que cicatrizan por primera intención. El riesgo de contaminación es exógena. (Ocupan el 1-5% de las infecciones)
• Limpia-contaminada: Cuando se entra en una cavidad comunicada con el exterior. Se afecta el tracto respiratorio, digestivo (salvo colon), genitourinario o cavidad orofaríngea. (5-15%)
• Contaminada: Son las heridas abiertas traumáticas recientes (menos de 6 horas), intervenciones con alteraciones de la técnica estéril, penetración en cavidades con salida de contenido. Tejido a intervenir con inflamación aguda sin pus. Cirugía de colon. Apertura de una víscera o derramamiento de su contenido. (15-30%)
• Sucia o infectada: Heridas traumáticas no recientes con retención de tejidos desvitalizados. Tejido a intervenir con pus. Perforación de una víscera. Heridas traumáticas de más de 6 h de evolución sin tratamiento. (40-60%)

• Los factores de riesgo que más influencian en las infecciones de las heridas quirúrgicas son:

• Intervención abdominal
• Duración de la intervención
• Cirugía contaminada o infectada
• Existencia de tres o más enfermedades subyacentes.
  

2.4. Bacteriemias

Literalmente bacteriemia significa bacterias en la sangre, de ahí nuestra definición de infección generalizada en todo el organismo.

Existen dos tipos de bacteriemias:

1. Primaria: Cuando hay un foco de infección directo intravascular. Generalmente están relacionadas con la instrumentalización en el sistema circulatorio,  y no se han descrito brotes debidos a la contaminación de líquidos de perfusión, por lo que su fuente son los catéteres intravenosos.

2. Secundaria: Las que están relacionadas con una infección en otra localización en un mismo paciente, principalmente del tracto urinario, neumonía, herida quirúrgica o incluso catéteres (primaria).

Prevención y control de la infección nosocomial

3.1. Normas generales de actuación

La prevención y control de las infecciones hospitalarias requiere la implicación y la participación de todo el personal del hospital.

En cada centro debe haber un comité de higiene hospitalaria, o servicio de medicina preventiva. Su función principal es la de hacer seguimiento de todas las infecciones que se producen en dicho centro y revisar las medidas oportunas a adoptar en cada caso.

Para evitar o disminuir las infecciones hospitalarias, es imprescindible seguir ciertas normas y medidas básicas que se emplearán en todos los pacientes, independientemente del motivo del ingreso, como son:

• La medidas de higiene, tanto para los pacientes como para el personal sanitario. La más importante es la higiene de manos (que desarrollaremos más delante de manera minuciosa)
• Normas en instrumentación, por la que disminuiremos al máximo todas aquellas maniobras con capacidad contaminante y, cuando haya que realizarse, deberán ser en el menor tiempo posible y con unas condiciones de asepsia adecuadas.
• Medidas de aislamiento, para prevenir el que las personas infectadas puedan transmitir la infección y para proteger a los pacientes con riesgo elevado de contraer dicha infección.

Existen otras normas específicas a adoptar en los casos en los que se confirme o se sospeche de una infección que se pueda transmitir por el aire o por contacto con la piel u otras superficies. En estos casos, se acompañarán siempre de las precauciones básicas.

Higiene de manos

El principal mecanismo de transmisión de las infecciones nosocomiales son las manos del personal sanitario. La higiene de las manos, mediante el lavado correcto y el uso adecuado de guantes, es una medida imprescindible para evitar la transmisión de estas infecciones. Su importancia ya fue demostrada por Semmelweis en el siglo XIX.

Las manos son portadoras de flora denominada:

• Habitual, que es la que se encuentra de forma persistente sobre la piel de la mayoría de las personas. No se elimina fácilmente mediante fricción mecánica y habitualmente no resulta patógena.
• Transitoria, gérmenes implicados en la transmisión cruzada de infecciones, como los gram negativos. Se adquiere por contacto con las superficies contaminadas.

TÉCNICA DEL LAVADO DE MANOS

Antes de proceder al lavado de manos es imprescindible observar las siguientes recomendaciones:

1. Mantener las uñas cortas y limpias.
2. Cubrir siempre lesiones y heridas
3. No llevar uñas artificiales. La laca de uñas recientemente aplicada no aumenta el número de bacterias recuperadas sobre la piel periungueal, pero la laca de uñas saltada puede beneficiar el crecimiento de un gran número de microorganismos sobre las uñas. Por ello es preferible que no estén pintadas.
4. Retirar pulseras, reloj y anillos.
5. No usar cepillos de uñas, excepto para el lavado de manos quirúrgico.
6. Secarse correctamente las manos para evitar la humedad.
7. Utilizar emolientes y lociones protectoras de la piel frecuentemente tras los lavados de manos y al finalizar la jornada.

Se pueden distinguir tres tipos de lavado de manos, que usaremos en función de los cuidados a realizar:

Lavado higiénico (también llamado social, básico o rutinario)

Se realiza con jabón normal y tiene una duración entre 15 y 20 segundos. Su misión es eliminar la flora transitoria de las manos. Se hace al comienzo de la jornada, cuando se realiza cualquier tipo de técnica asistencial con los pacientes. Es sencillo pero minucioso.

Lavado de manos especial o antiséptico

Su objetivo es eliminar la flora transitoria y disminuir la flora habitual de las manos. La duración aproximada será de unos 30 segundos y se utilizará un tipo de jabón antiséptico homologado (UNE-EN 1499) en un recipiente con dispensador para dosificación.

Se debe disponer de grifería apropiada para la activación sin utilizar las manos, ya sea con pedal, célula fotoeléctrica o llave de palanca. Para el secado se utilizarán toallas desechables de un solo uso o papel que se desechará igualmente tras el uso.

Se realiza antes de cualquier maniobra que requiera un alto grado de asepsia (sondaje urinario, cateterismo intravenoso, intubación endotraqueal, curas…) y al comienzo de la jornada laboral cuando trabajamos en servicios especiales (neonatos, UCI, trasplantes, quemados,…).

• Técnica:

1. Haga movimientos circulares y frote firmemente entre 10 y 30 segundos para lavarse todas las superficies de manos, dedos y muñecas.
2. Entrecruce los dedos y deslícelos hacia delante y hacia atrás. (Ver recomendaciones de la OMS Pág. 21)
3. Limpie la zona de debajo de las uñas y alrededor de los lechos ungueales con ayuda de los dedos y uñas de la mano contralateral.
4. Aclarar minuciosamente ambas manos manteniendo las puntas de los dedos hacia abajo.
5. Secar cuidadosamente con toallas de papel y desecharlas en el recipiente adecuado.

Existen multitud de folletos explicativos, carteles, posters, etc donde se explica, de una manera muy visual la técnica del lavado de manos. Se suelen colocar en lugares visibles y estratégicos para que la mayor parte del personal sanitario lo tenga a la vista diariamente y sirva de recordatorio. Igualmente se desarrollan carteles para recordar cuándo es imprescindible y recomendable el lavado de manos.

Lavado de manos quirúrgico

Es el que se realizará siempre antes de las intervenciones quirúrgicas.

1. Se realiza en las áreas quirúrgicas antes de la colocación de los guantes estériles. Su duración será de 2-3 minutos.
2. El jabón será obligatorio que sea antiséptico (UNE-EN 1499), y se realizará siempre un cepillado de uñas.
3. El lavado se iniciará por los dedos y se continúa en sentido descendente hasta llegar al codo, manteniendo elevadas las manos siempre por encima de la altura del codo.
4. El aclarado será con abundante agua mientras se mantienen las manos elevadas.
5. El secado se realiza con una compresa estéril para cada brazo, comenzando por la mano y continuando en sentido descendente se continúa por el antebrazo sin que la mano opuesta toque dicha extremidad.

Lavado de manos con soluciones alcohólicas

La elección de los agentes utilizados para la higiene de manos: agua y jabón, antisépticos o soluciones alcohólicas dependen de varios factores, fundamentalmente del tipo de atención y cuidados que requiera el paciente, de la disponibilidad y accesibilidad del agente, y del grado de aceptación del producto por parte del profesional sanitario.

Hay que destacar que las soluciones alcohólicas presentan una serie de ventajas frente a otros agentes:

• la gran rapidez de acción,
• cubre un amplio espectro de microorganismos,
• no requieren lavado previo,
• no requiere secado de las manos, (se evapora)
• causan menor irritación dérmica, algunos tienen componentes que hidratan la piel.

Procedimiento:

• La aplicación del antiséptico se realiza sobre piel seca y limpia.
• Las manos sin suciedad visible.
• Sólo para atenciones que no requieran traspasar la barrera cutánea
• Por un máximo de tres aplicaciones consecutivas, el siguiente debe ser hecho con agua y jabón para eliminar los residuos que puedan quedar.

• No se debe utilizar como primer lavado al comenzar el turno de trabajo, siempre es mejor comenzar con lavado de agua y jabón

• Se aplica una dosis (unos 3 ml que equivalen a 3 clic del dispensador) del antiséptico alcohol/gel sobre las manos limpias y secas

• Se friccionan las manos, espacios interdigitales y dedos durante unos 15 segundos, hasta que se absorba o evapore el alcohol gel.

• No se debe aclarar con agua después, pues perdería el efecto.

Tabla I. 4. Indicaciones de cada tipo de lavado de manos

HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN	HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIONES ALCOHÓLICAS	HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚRGICA
-Al llegar y salir del centro sanitario. -Cuando las manos estén visiblemente sucias o contaminadas con material proteico, sangre u otro fluido corporal -Entre pacientes -Antes de atender a pacientes inmunodeprimidos. – Antes y después de manipulación de heridas -Después de tocar objetos contaminados -Después de contacto con secreciones y fluidos corporales -Después de utilizar el baño. -Antes de comer o de acudir a un área de descanso.	– Cuando las manos no estén visiblemente sucias, en las siguientes situaciones: – Antes y después de atender a un enfermo. – Al pasar de una zona corporal a otra en el mismo paciente. – Tras quitarse los guantes. -Tras manipular dispositivos cercanos al paciente. -Tras contacto con fluidos corporales, mucosas, piel no intacta o cura de heridas – Tras contacto con piel intacta: tomar el pulso. Antes de insertar sondaje urinario, catéter vascular periférico u otros dispositivos invasivos que no requiera procedimiento quirúrgico.	– Antes de una intervención quirúrgica. – Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia

Es imprescindible aumentar la adherencia a los programas del lavado de manos en todos los centros sanitarios, por eso durante los últimos años se han implantado diferentes medidas como pueden ser:

• Ver indicadores periódicos sobre el cumplimiento por los profesionales de las prácticas de higiene de manos recomendadas, e informar al personal sobre el nivel alcanzado.
• Implantar un programa multidisciplinario, que incluya cursos, pósteres, etc.
• Educar al personal respecto a las recomendaciones sobre el cuidado de pacientes y ventajas e inconvenientes de los diversos productos y técnicas empleadas en la higiene de manos.
• Incentivar a los pacientes y a sus familiares para que recuerden a los trabajadores sanitarios que deben descontaminar sus manos.
• Proporcionar a los trabajadores sanitarios soluciones alcohólicas en lugares accesibles. En áreas en que se prevé una alta presión asistencial y una gran intensidad de cuidados al paciente, poner a disposición del personal sanitario una solución alcohólica a la entrada de la habitación del paciente, en cualquier otra localización conveniente o en envases individuales para llevar en el bolsillo.
• Proveer al personal de lociones o cremas para las manos para minimizar las dermatitis de contacto asociada a la higiene de manos.
• Proveer al personal de productos eficaces para la higiene de manos que tengan bajo potencial de irritación.
• Para maximizar la aceptación, pedir a los empleados que observen el tacto, la fragancia y la tolerancia de la piel a los productos para higiene de manos.
• Almacenar el suministro previsto de soluciones alcohólicas en áreas aprobadas para productos inflamables.

3.1.1. Uso de guantes

Además de la higiene de manos, los guantes juegan un papel importante en la reducción de los riesgos de transmisión de microorganismos ya que reducen la probabilidad de que los microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes.

Se recomienda usar siempre guantes: cuando hay contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones cuando hay contacto con material, objetos o superficies contaminadas, antes de tocar membranas mucosas o piel no intacta al realizar procedimientos invasivos siempre que el trabajador sanitario presente cortes, heridas o lesiones cutáneas. Cambiarlos cuando se manchan con material altamente contaminado, antes de realizar cualquier otra tarea al mismo paciente.

El hecho de utilizar guantes no reemplaza la necesidad de la higiene de manos, los guantes pueden tener defectos pequeños o inaparentes o pueden producirse durante el uso quedando las manos contaminadas al quitárselos.

Para la retirada de los guantes es importante no tocarlos con la piel de nuestros dedos por la parte externa, sino que se quitarán de manera que queden del revés y uno dentro de otro.

Se deberá cambiar los guantes tras cambio de paciente o de actividad lavándose las manos después.

• TIPOS DE GUANTES DESECHABLES
  1. Guantes de plástico:

• No son estériles.
• Son de talla única.
• Uso rutinario en las técnicas que no requieran condiciones de asepsia.
• Su objetivo es proteger al personal sanitario.

• 1. Guantes de látex:
     • Estériles:
• Se usan para las técnicas que requieren condiciones de asepsia.
• Su objetivo es la protección del personal y de los pacientes
• Cada par de guantes viene envuelto en un paquete con doble envoltura. En la más externa aparece la talla. En la interna aparece señalado y envuelto individualmente a modo de libro el guante de la mano derecha (marcado con la D o R) y el de la mano izquierda (I o L)

En su colocación hay que tener mucho cuidado de no tocar la parte de fuera para no contaminarlos.

• 1. • No estériles:

• Son de uso rutinario y se usan para técnicas que no requieren asepsia.
• Vienen en cajas de 100 unidades, y fuera de la misma viene indicada la talla. Son más cómodos que los de plástico porque se adaptan mejor, pero su coste es más elevado que los de plástico.

• 1. Guantes de nitrilo:

• Su uso se ha extendido en los últimos años por ser menos alergénico que el látex.
• Su uso es el mismo que los de látex tanto los estériles como los no estériles.

• 3. Guantes de vinilo:

Su uso es similar al de nitrilo y látex, pero son más rígidos y menos elásticos que los anteriores.

3.1.2. Uso de mascarilla

Las mascarillas deben de cubrir tanto la nariz como la boca en todas las enfermedades que se transmitan por vía aérea o por gotitas y siempre que se prevea la producción de salpicaduras de sangre o fluidos corporales a las mucosas oral o nasal.

Algunas actividades que aconsejan su empleo son endoscopias, aspiración de secreciones, broncoscopias, manipulación de equipo de fisioterapia respiratoria, la práctica de procedimientos invasivos asociados a producción de aerosoles (autopsias, intubaciones…), asistencia en hemorragias vasculares importantes, procedimientos de Odontoestomatología, etc.

Todas las mascarillas sanitarias de protección deben estar aprobadas bajo la normativa transpuesta en España al Real Decreto 1407/1992 regulada por la Directiva de Comercialización de Equipos de Protección Individual (EPIs) 89/686/CEE. Esta directiva clasifica todos los equipos de protección respiratoria como Categoría III.

• Tipos de mascarillas:

1. Mascarillas quirúrgicas o de higiene

Tienen como finalidad evitar la transmisión de agentes infecciosos por parte de la persona que la lleva. Están diseñadas de dentro a fuera para evitar la diseminación de microorganismos normalmente presentes en la boca, nariz o garganta y evitar así la contaminación del paciente o herida.

Son las que se deben utilizar por parte del personal en los aislamientos por gotas y dentro de las precauciones estándar en endoscopias, aspiración de secreciones, broncoscopias, manipulación de equipo de fisioterapia respiratoria, la práctica de procedimientos invasivos asociados a producción de aerosoles (autopsias, intubaciones…), asistencia en hemorragias vasculares importantes, procedimientos de Odontoestomatología, etc.

• Deben ser utilizadas por los pacientes que requieren medidas de aislamiento respiratorio en caso de salir de la habitación de aislamiento o cuando se encuentren en consultas o urgencias.

• Tiene que cubrir completamente la nariz y la boca y sujetarse de forma adecuada para que no queden huecos laterales. De este modo se impide la salida de gotas de la orofaringe al ambiente quirúrgico o la zona que se quiere proteger de ello.

• En todo momento la colocación ha de ser la correcta.

• Las cintas han de anudarse de forma segura, las de arriba en la parte superior de la cabeza y las de abajo en la parte posterior del cuello. Dichas cintas nunca deben cruzarse, pues distorsionarían la forma natural de la mascarilla y no realizarían su función.
  
• Aunque existen diferentes modelos en el mercado, algunas van provistas de una lengüeta metálica en la parte superior que puede moldearse. Ello permite su mejor adaptación al puente nasal.

1. 1. Mascarilla de protección o de respiradores

Su finalidad es proteger al usuario o paciente frente a la inhalación de contaminación medioambiental tales como riesgos biológicos, antibióticos, citostáticos, etc. Están diseñadas para trabajar de fuera a dentro.

Todas las mascarillas sanitarias de protección deben estar aprobadas bajo la normativa transpuesta en España al Real Decreto 1407/1992 regulada por la Directiva de Comercialización de Equipos de Protección Individual (EPIs) 89/686/CEE. Esta directiva clasifica todos los equipos de protección respiratoria como Categoría III.

Se clasifican en tres según la eficacia de la filtración: FFP1, FFP2 y FFP3 (Fuga hacia el interior  2% de partículas potencialmente contaminantes)

1. Los respiradores o mascarillas de tipo FFP2 o FFP3 deben ser utilizados por el personal sanitario cuando se establezcan precauciones de transmisión aérea (pacientes diagnosticados o con sospecha de tuberculosis pulmonar o laríngea bacilífera, sarampión, varicela o herpes zoster diseminado o localizado, en enfermos inmunocomprometidos, SARS, infecciones virales hemorrágicas (Ebola, Lassa, Marbourg), COVID 19).
2. Este tipo de mascarilla o respirador no es para el paciente, habitualmente, sino para el personal sanitario encargado de él.

3.1.3. Uso de gafas o protectores oculares y gorros

• Las gafas se deben utilizar cuando se prevea la producción de salpicaduras de sangre o líquidos corporales a la mucosa ocular. Son de material de plástico transparente y, talla generalmente, de talla única. Las pantallas protectoras son más grandes y protegen toda la cara
• El gorro debe cubrir todo el cabello de la cabeza, incluidas las patillas y el vello facial. Existen en el mercado modelos para pelo corto y largo e incluso para barba.
• Debe ser colocado antes de vestirse para una intervención quirúrgica, cura o cualquier actuación que exija vestirse con ropa estéril.
  Teniendo en cuenta el número de horas que en ocasiones es necesario tenerlo puesto, debe ser cómodo, ajustarse bien y de un material que permita la transpiración. Pueden ser bien de tela o desechables.
• Si se usan gafas, el borde superior de la mascarilla debe quedar por debajo de ellas para evitar que los cristales se empañen.

3.1.4. Uso de bata

Se recomienda el uso de bata limpia no estéril para proteger la piel del personal sanitario y prevenir el manchado de la ropa durante los procedimientos y actividades del cuidado del paciente que fácilmente puedan generar salpicaduras, nebulizaciones de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones.

Las batas especialmente tratadas (impermeabilizadas) se utilizarán cuando se prevean exposiciones a grandes cantidades de materia infectada.

Para el cuidado de pacientes infectados con microorganismos de importancia epidemiológica las batas se retirarán antes de salir de la habitación del paciente, y seguidamente se lavarán las manos.

Las batas serán estériles en quirófano, cuando se va a atender a personas con los mecanismos de defensa muy disminuidos y en grandes quemados.

3.1.5. Manejo de equipos de cuidados

Si no son de un solo uso, deben limpiarse adecuadamente según la normativa del hospital antes de utilizarlos con otro paciente, (si son de un solo uso, deben desecharse tras su utilización) Con este material recuperable se procede a la limpieza con agua y jabón previa a la desinfección, secado completo y envío de forma correcta a la central de esterilización si procede.

Vajillas y cubiertos. La combinación de agua caliente y detergentes utilizada en el lavavajillas de los hospitales es suficiente para una adecuada descontaminación. Los instrumentos cortantes o punzantes deben ser colocados en envases resistentes a la punción.

3.1.6. Control ambiental

Nos referimos a los procedimientos necesarios para la limpieza y desinfección de superficies (suelos, paredes,…), mobiliario (camas, sillas, mesas,…), material, aparatos e instrumental.

Tenemos que garantizar que todos estos procedimientos se llevan a cabo con seguridad y eficacia. La limpieza y desinfección de las superficies y mobiliario del hospital corre a cargo del personal de limpieza, y el personal auxiliar de enfermería será el responsable de la limpieza y desinfección del material e instrumental utilizado con el paciente.

3.1.7. Manipulación de lencería

• La lencería limpia debe ir envueltas en plásticos.
• Manipular la ropa manchada con cuidado evitando que exposiciones de piel y mucosas.
• No sacudir la ropa ni apoyarla sobre el cuerpo, suelo o superficies limpias.
• Asegurarse de colocar la ropa sucia en los sacos adecuados, sin objetos punzantes ni material de desecho entre ella.

3.1.8. Manipulación de objetos punzantes y cortantes

• No encapuchar las agujas una vez utilizadas.
• No separar las agujas de las jeringas de forma manual.
• El material punzante/ cortante se eliminará en contenedores rígidos, que no se deben llenar totalmente ni presionar.
• No eliminar nunca objetos punzantes o cortantes en las bolsas de plástico de los cubos de basura.
  3.1.9. Ubicación del paciente
  Se mantendrá en habitaciones individuales a todo aquel paciente que así lo requiera ya sea por su patología, por necesidades de aislamiento, o por ser poco cuidadoso con su higiene personal o hábitos. En caso de necesidades excepcionales, se puede requerir el agrupamiento de casos, (pacientes con la misma patología), extremando las medidas de precaución en el contacto entre un paciente y el otro.
  3.1.10. Recogida de muestras biológicas
  Existen diferentes tipos de muestras: sangre, orina, heces, líquido cefalorraquídeo, esputos, exudados o biopsias. Para todas ellas se requieren una serie de medidas a adoptar en su recogida:
  • Lavado de manos previo
  • Colocación de guantes
  • Recogida de muestra según la técnica adecuada. Por ej.: una muestra de biopsia en quirófano se recogerá con las pinzas adecuadas para no dañar las células, una muestra conservada en nitrógeno líquido o en nieve carbónica (como los marcadores de tiroides) deben recogerse con guantes especiales para evitar quemaduras en la piel por las bajas temperaturas de dichos productos, etc… Siempre identificando correctamente dicha muestra.
  • Tras recogida y procesado de muestra se retirarán los guantes y se lavarán las manos.
  3.1.11. Seguridad e higiene laboral
  

Es necesario tomar las precauciones pertinentes para evitar la transmisión de enfermedades entre pacientes y, no menos importante, evitar el contagio a nosotros mismos, o a los compañeros. Para ello es imprescindible seguir ciertas pautas:

• Utilizar los mecanismos de protección adecuados a cada caso (guantes, batas, gafas, gorros,..)
• Realizar lavado de manos según protocolo (véase apartado 3.1.1)
• Minimizar los riesgos de contagios con técnicas adecuadas (Ej.: al recoger las muestras biológicas)
• Cumplir las medidas de aislamiento adecuadas a cada caso que así lo requiera (las veremos más adelante)
• Al retirarse las medias de protección, seguir esta secuencia:
  • Retirar los guantes, tirarlos
  • Realizar la higiene de manos
  • Retirar el protector ocular agarrándolo por la parte que ha quedado colocada detrás de la cabeza. Tirarlo, o si es reutilizable, depositarlo en un contenedor para su descontaminación
  • Retirar la bata y tirarla.
  • Retirar el protector respiratorio cogiéndolo por la parte posterior de las bandas elásticas. No tocar la parte frontal.
  • Realizar nuevamente la higiene de manos

• Es recomendable seguir las pautas de vacunación marcadas por el servicio de salud laboral de cada hospital para disminuir el riesgo de contagio de ciertas enfermedades.
• Los trabajadores sanitarios dedicados a la atención de los pacientes deben recibir información y formación sobre el modo de transmisión de las enfermedades y un entrenamiento adecuado sobre las precauciones para la prevención de la infección.

3.2 Medidas específicas

3.2.1 Política de antibióticos

Es el conjunto de normas que cada hospital dicta con el fin de indicar las circunstancias en que los diversos antimicrobianos pueden o no utilizarse.

El comité de infecciones de cada hospital elabora una lista limitada de antibióticos y establece las normas a seguir con respecto a indicaciones terapéuticas y preventivas basándose en optimizar la selección para obtener los mejores resultados clínicos con una mínima toxicidad para el paciente y con un mínimo impacto en la creación de resistencias.

3.2.2 Prevención de infecciones urinarias

La infección del tracto urinario (ITU), como ya hemos visto, es una de las de mayor incidencia entre los pacientes ingresados.

Las medias de prevención varían según si hablamos de:

• Pacientes sin sonda vesical:

La incidencia es mayor en mujeres que en hombres por el menor tamaño de la uretra, aunque en mujeres de edad avanzada se iguala dicha proporción.

• La higiene de los genitales será siempre antes que la perianal para evitar el arrastre de gérmenes a dicha zona.
• En mujeres, la higiene será con un antiséptico adecuado en vez de con jabón para no alterar el pH de la vagina y, con ello, la flora saprofita que protege de las infecciones urinarias.
• Es recomendable vaciar frecuentemente la vejiga. Ya que el remanso prolongado de la orina favorece la proliferación de gérmenes.
• Mantener una ingesta apropiada de líquidos en cada situación.

• Pacientes con sonda vesical

Aproximadamente el 80% están asociadas a instrumentación del tracto urinario, principalmente el sondaje urinario. Por ello se debe restringir la cateterización vesical a las situaciones en las que sea estrictamente imprescindible, valorándose su retirada tan pronto como sea posible.

• No está indicado en el control de la incontinencia urinaria.
• El sondaje se debe evitar como forma de obtener cultivos de orina y otras determinaciones bioquímicas en pacientes con micción espontánea.
• Para la recogida de muestras a través de la sonda se realizará mediante técnica estéril
• Se debe realizar educación sanitaria al respecto al paciente y la familia.

• Los catéteres vesicales sólo serán insertados y manipulados por personal cualificado para ello y bajo las medidas de asepsia específicas.
• No cambiar las sondas y el sistema de drenaje de forma sistemática.
• Utilizar sistemas de drenaje cerrados.
• La sonda se debe mantener en todo momento permeable, sin obstrucciones, acodamientos, ni dobleces.
• La bolsa colectora debe estar a un nivel más bajo que la vejiga.
• No desconectar sistemas de drenaje cerrado, salvo si se necesitan lavados vesicales y, en este caso, se realizarán bajo técnica aséptica.
• Se evitará la realización de lavados vesicales salvo que se prevea la obstrucción del sistema. Si tras el lavado persiste la obstrucción, se procederá al cambio de catéter.
• Cambiar la bolsa de drenaje al cambiar la sonda, se rompa, presente escapes, se acumulen sedimentos o presente olor desagradable.
• Evacuar la orina regularmente por la llave situada en la parte inferior de la bolsa colectora, mediante técnica aséptica.
• Higiene diaria del meato urinario, no se precisa aplicación diaria de antiséptico.

Para la inserción del catéter vesical:

La Auxiliar de Enfermería colaborará con la Enfermera en la preparación del material, del campo estéril y en la realización de la técnica. Para ello deberá:

• Realizar un lavado de manos antes y después de la colocación de la sonda.
• Utilizar guantes estériles para la inserción de catéteres y no estériles para el lavado del meato.
• Limpieza y antisepsia del meato urinario previa a la colocación de la sonda.
• Preparación campo estéril.
• Preparar sonda adecuada al calibre de la uretra según indicación de la enfermera.

• Lubricante urológico monodosis.

• Para la fijación interna de la sonda por insuflación del globo de la sonda, se preparará agua destilada estéril y jeringa de 10cc para cargarla.
• Fijación externa de la sonda con esparadrapo hipoalergénico.
• Utilización de sistemas de drenaje cerrados con válvula para evitar la ascensión intraluminal de los microorganismos a la vejiga

3.2.3 Prevención de infecciones quirúrgicas

Las medias a adoptar para prevenir las infecciones quirúrgicas las podemos dividir en varios apartados:

• Esterilización de instrumentos quirúrgicos

• Esterilización de todo el material que entre en contacto con territorio estéril del paciente.
• Los mecanismos de esterilización los veremos en el módulo 4 del presente temario.

• Medidas estructurales de la sala quirúrgica

• Instalación de filtros HEPA, especialmente en quirófanos de alto riesgo: cirugía de implantes o trasplantes, o que atiendan pacientes neutropénicos.
• Se recomienda situar las entradas de aire al interior del quirófano junto al techo y las salidas junto al suelo, para favorecer un flujo de aire de arriba hacia abajo que evite turbulencias y el levantamiento de polvo sedimentado en superficies horizontales.
• Se recomienda también el uso de puertas de quirófano con cierre automático.
• Control de parámetros ambientales, mediante monitor in situ, con indicación de temperatura, humedad relativa y presión filtros HEPA. Para ser correctos estos parámetros, deberán estar entre 18-26 ºC de temperatura, 40-60% de humedad relativa y una presión diferencial entre el filtro intermedio y el filtro HEPA alrededor de 10 pascales. Si no fuese así, avisar al Servicio de Mantenimiento para corregirlos (humedad y temperatura) o para sustituir el filtro HEPA.
• El sistema de climatización del quirófano no debe interrumpirse en ningún momento, salvo para reparaciones o revisiones técnicas, y nunca mientras haya actividad quirúrgica.
• No se recomienda el uso de alfombras impregnadas en desinfectantes en los accesos a la sala quirúrgica

• Medidas de higiene del quirófano
  • Se realizarán dos limpiezas diarias completas (la primera debe estar finalizada media hora antes del comienzo de la actividad quirúrgica de la mañana y la segunda se hará después de finalizar la actividad del día)
  • Para cada sala quirúrgica se utilizará agua limpia.
  • Entre intervención e intervención, se limpiarán las superficies horizontales y las verticales sólo en caso de salpicaduras.
  • La limpieza semanal se reservará para los paramentos horizontales altos (techo, repisas, etc.), lámpara (brazo y bóveda), poyetes de ventanas laterales y parte exterior de las rejillas.
  • Se utilizará agua, jabón y lejía estándar (40 gr de cloro libre/ litro) a una dilución de 1:10 ( 9 partes de agua y una de lejía)

• Medidas de verificación ambiental
  • Una vez al mes se realizan cultivos y mediciones de la sala de quirófano y filtros de aireación. También se realizarán estas mediciones tras realización de obras en el servicio. Dichas mediciones las realizará el servicio de medicina preventiva de cada centro.

• • • Preparación del paciente antes de entrar a quirófano

• Se realizará la higiene general con una ducha con jabón normal, incluyendo cuero cabelludo, siempre que se pueda. Cuando la cirugía sea urgente, se lavará la zona a intervenir con agua y jabón.
• Se realizarán lavados orofaríngeos con antiséptico específico al menos durante 30 segundos, cada 8-10h, continuando después en reanimación hasta la retirada de la ventilación mecánica o 48 horas posteriores a la intervención.
• Si hubiese que retirar el vello (sólo si es imprescindible) se realizará mediante corte al ras con máquina, o químicamente en zonas de difícil acceso, ya que las erosiones producidas por el rasurado aumentan el riesgo de infecciones quirúrgicas. En caso de ser necesario el rasurado, éste se hará inmediatamente antes de la intervención quirúrgica.
• En el quirófano se aplicará una solución de antiséptico sobre la piel de la zona a intervenir inmediatamente antes de la operación. Debe extenderse en círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia abarcando un área suficiente que permita trabajar al cirujano sin contactar con la piel libre de antiséptico, incluso si se extiende la incisión o se crean puntos de drenaje secundarios

• Los antisépticos recomendados son povidona yodada al 10% o clorhexidina al 5% en general y clorhexidina al 0,5% para neonatos. Se suelen utilizar mediante aplicación directa mediante gasa.
• A parte de lo mencionado, la preparación de cada tipo de cirugía será muy específica, incluyendo, por ejemplo, descontaminaciones vaginales en cirugía ginecológica por esta vía, enemas de limpieza y descontaminación intestinal en cirugías digestivas,… etc.
• Pueden existir protocolos específicos en cada hospital, especialmente encaminados a la cumplimentación de determinados procedimientos.

• • • Profilaxis antibiótica

• No todos los pacientes lo requieren, como regla general, está siempre indicada cuando el grado de contaminación de la cirugía es limpia-contaminada o contaminada.

• Es la administración de agentes antimicrobianos a pacientes sin evidencia de una infección establecida, pero con riesgo de sufrirla, ya sea por el grado de contaminación del procedimiento quirúrgico o la utilización de implantes de cualquier tipo.

• • • Medidas durante la intervención

• Lavado quirúrgico de manos
• Uso de mascarilla quirúrgica
• Uso de gorro de tela o de papel satinado que no liberen fibras.
• Uso de máscara facial para el personal quirúrgico con barba.
• Uso de batas quirúrgicas estériles, de material resistente a la penetración de líquidos.
• Uso de calzado específico para el bloque de quirófano. Es una alternativa mejor que el uso de calzas de plástico o papel.
• Realización de la técnica quirúrgica de forma aséptica
• Uso de todo el material estéril.
• Mantener cerradas las puertas para favorecer la situación de presión positiva intraquirófano.
• Reducir el tránsito de personal fuera del quirófano durante la intervención al mínimo imprescindible.
• Prioridad de los pacientes en función del grado de contaminación de la cirugía (limpia/sucia), siempre que sea posible.

• • • Cuidados postoperatorios

• La incisión suturada debe permanecer cubierta las primeras 24-48 horas. Pasado ese tiempo la herida quirúrgica puede dejarse descubierta.
• Es necesario la higiene de manos y el uso de guantes no estéril antes de cualquier contacto con la herida quirúrgica o con el apósito.
• Las curas de heridas quirúrgicas se deben realizar primero las no infectadas y por último las sucias.

3.2.4 Prevención de infecciones respiratorias

Las infecciones respiratorias son frecuentes en el medio hospitalario, de ellas, la neumonía es de las más frecuentes.

El riesgo global de adquirir una infección respiratoria nosocomial es de 6 a 9 casos por 1.000 pacientes ingresados y la mayor incidencia se da en Unidades de Cuidados Intensivos. La mayoría de las infecciones respiratorias nosocomiales se producen por aspiración de los microorganismos que colonizan la orofaringe y el tracto digestivo superior y por inhalación de aerosoles contaminados procedentes de los equipos utilizados en los procedimientos de terapia respiratoria que no han sido procesados adecuadamente o se han contaminado con las manos del personal sanitario.

Recomendaciones a seguir para evitar esta complicación:

• • • En pacientes con traqueotomía:
      • Evitar las traqueotomías innecesarias, y en los pacientes que la tuvieran, realizar la manipulación con guantes y catéteres de succión estériles. Siempre lavado de manos previo y posterior.
      • En las primeras 24 horas o estomas recientes: no cambiar la cánula, ni tocar la herida quirúrgica (salvo sangrado) y siempre que sea necesario, aspirar las secreciones.

• • • • El cuidado diario de la traqueotomía se realizará utilizando una técnica aséptica e instrumental y equipo estéril hasta que la traqueotomía cicatrice o forme tejido de granulación alrededor del tubo.

• • • Evitar el uso innecesario de humidificadores y nebulizadores. Si se necesitan, se sustituirán frecuentemente y se usará solución estéril.
    • Tubos endotraqueales de un solo uso y estériles.
    • Los broncoscopios se deben esterilizar con cada uso.
    • Las boquillas, pinzas nasales y otras partes de los equipos que entran en contacto con las mucosas del paciente se utilizarán preferentemente desechables. En caso de que alguna de estas piezas sea reutilizable debe someterse a limpieza y posterior desinfección de alto nivel entre pacientes.
    • Durante la intervención quirúrgica:

• • • • Se usarán filtros bacterianos y víricos en los respiradores.
      • Se cambiarán los filtros, el tubo endotraqueal y las tubuladuras del respirador entre paciente y paciente.
      • Las tubuladuras se mantendrán 7 días.

• Tras las cirugías animar a los pacientes operados a inspirar profundamente, toser con frecuencia (si no existe contraindicación), moverse en la cama y caminar lo antes posible.
• En unidades de cuidados intensivos:

• • • • La higiene de manos antes y después del contacto con pacientes con tubo endotraqueal o traqueotomía o con cualquier dispositivo en contacto con la vía respiratoria.
      • Se emplearán guantes desechables en el contacto con los pacientes cuando existan secreciones corporales.
      • Se usarán guantes estériles en la aspiración de secreciones.
      • Se usará mascarilla en el contacto con los enfermos con infecciones de vías respiratorias altas.
      • Siempre que se pueda, se colocará a los pacientes en posición semiincorporada (entre 30º-45º) para disminuir el reflujo gastroesofágico y posterior aspiración del contenido gástrico u orofaríngeo disminuyendo, así el riesgo de neumonía.
      • Se evitarán las extubaciones accidentales, verificando frecuentemente la correcta colocación y fijación del tubo.
      • Los respiradores se limpiarán con un paño humedecido con un desinfectante diariamente.

• En aspiraciones:

• • • • Utilizar una sonda estéril de un solo uso en cada sesión de aspiración.
      • Inmediatamente tras un episodio de aspiración se debe quitar la bata, guantes, lavarse y secarse las manos
      • Los recipientes para lavado de la sonda de aspiración deben ser estériles inicialmente y cambiado cada 24 horas.
      • Los fluidos de succión deben desecharse al menos cada 24 horas. Los contenedores reutilizables deben vaciarse cuidadosamente, lavarse con agua y detergente y secarse (debe usarse bata, guantes y protección ocular)
      • Cambiar la bolsa de recolección y el tubo colector del aspirador entre pacientes.
      • Limpiar y desinfectar diariamente el regulador de potencia de aspiración

• Se deben realizar lavados bucales frecuentes con un antiséptico.
• En pacientes con nutrición enteral, hay que tener especial cuidado si tose bruscamente, vomita, o se observa desplazamiento de la sonda, suspenderíamos dicha alimentación hasta que se compruebe la posición de la sonda.
• En pacientes sometidos a tratamientos de aerosoles se utilizarán para la nebulización únicamente líquidos estériles, preferiblemente en monodosis y se prepararán y administrar de forma aséptica. En tratamientos largos, desechar los nebulizadores cada 5 días y cuando el material esté deteriorado y sustituirlos por otros nuevos.

3.2.5 Prevención de bacteriemias. Catéteres venosos

Las bacteriemias primarias incluyen las bacteriemias confirmadas por el laboratorio y las sepsis clínicas. La secundaria aparece cuando el organismo aislado en el hemocultivo es compatible con otra infección nosocomial.

La principal fuente de patógenos son los catéteres intravenosos.

La incidencia de bacteriemias relacionadas con los catéteres intravasculares varía considerablemente dependiendo del tipo de catéter, de la frecuencia de manipulación del mismo, y de factores relacionados con el paciente, por ejemplo, patología de base y gravedad de la enfermedad.

Las medidas principales a tener en cuenta para prevenir estas complicaciones indeseables son las siguientes:

• Conocer las indicaciones y el procedimiento de inserción de catéteres intravasculares, y mantenimiento de los mismos,
• Vigilar las zonas anatómicas de inserción de los catéteres, visualmente o al tacto a través del apósito intacto, de forma regular, dependiendo de la situación clínica de los pacientes. Si los pacientes padecen alguna sensibilidad en la zona de inserción, fiebre de origen desconocido, u otras manifestaciones que pudieran sugerir una infección local o bacteriemia, se avisará a la enfermera para que lo evalué.
• Garantizar el lavado de las manos antes y después de palpar las zonas de inserción.
• Prepararemos guantes estériles para la inserción de catéteres arteriales y centrales, y guantes no estériles en el resto de catéteres periféricos.
• Utilizar apósitos estériles de gasa o un apósito estéril transparente semipermeable, para cubrir la zona de inserción del catéter.
• Las zonas de inserción de catéteres venosos centrales tunelizados bien cicatrizados, no requieren apósitos.
• Si el paciente presenta exceso de sudoración, o si la zona de inserción presenta hemorragia es preferible usar un apósito de gasa, en vez de uno transparente y semipermeable.
• Hay que sustituir el apósito de la zona de inserción del catéter, si está mojado, se levanta o está visiblemente sucio.
• No sumergir el catéter en agua. Podría permitirse una ducha si se pueden tomar precauciones para reducir la probabilidad de introducir microorganismos en el catéter (por ej. Cubriendo el catéter y el dispositivo de conexión con un recubrimiento impermeable durante la ducha)
• Ante cualquier signo de alarma en la zona de punción que podamos visualizar, avisaremos a la enfermera para su valoración.

3.3 Grado de eficacia de las medidas preventivas

Las medidas de control de la infección hospitalaria se clasifican por su eficacia en 3 categorías:

• Categoría 1. Medidas de eficacia probada:

• Esterilización.
• Lavado de manos.
• Drenaje urinario cerrado.
• Vigilancia de catéteres intravenosos.
• No tocar las heridas.
• Quimioprofilaxis en heridas contaminadas.
• Vigilancia de los respiradores.

• Categoría 2. Medidas de eficacia lógica, sugerida por la experiencia.

• • Procedimientos de aislamiento.
  • Educación e información.

• Categoría 3. Medidas de eficacia dudosa o desconocida.

• Desinfección del suelo, paredes y pilas.
• Luz ultravioleta.
• Nebulizadores.
• Flujo laminar.
• Quimioprofilaxis en cirugía limpia.
• Control rutinario del ambiente.
• Filtros intravenosos terminales.

MEDIDAS DE PRECAUCIÓN UNIVERSAL:

Se denominan medidas de precaución universal o estándar a todas aquellas medidas que debemos tomar en todas aquellas ocasiones en las que el objeto de nuestra atención sea un persona. Como ya hemos comentado en temas anteriores, estas medidas forman parte de la estrategia fundamental de protección frente a los riesgos biológicos. Estas medidas tienen que ser tomadas con todas las personas que atendamos, considerando a estas como si fueran portadoras de algún agente infeccioso, y con más motivos, si sabemos que los pacientes son portadores de alguno. Por tanto, y con carácter general todas las muestras deben manipularse como si fueran infecciosas.

Son precauciones universales: 

1.1. La vacunación (inmunización activa).

1.2. Las normas de higiene personal: Cubrir con un apósito impermeable las heridas y lesiones de las manos al iniciar la actividad laboral, evitar la exposición directa cuando se tenga lesiones que no se pueden cubrir, no utilizar anillos,  pulseras, cadenas u otras joyas, la higiene de manos, no comer y beber en el área de trabajo y no realizar el pipeteo con la boca.

1.3. Los elementos de protección de barrera (guantes, protección facial, uso de batas, calzas, gorros…).

1.4. La prevención de lesiones con instrumentos cortopunzantes.

1.5. La desinfección del entorno.

1.6. La manipulación, el transporte y el procesamiento de la ropa hospitalario.

1.7. La eliminación de residuos.

1.8. Los equipos para la manipulación y atención adecuada de los pacientes.

Higiene de manos

No está nunca de más que incidamos en la importancia de la higiene de manos. Aunque se realiza cada vez más, si evaluamos la higiene de manos de cualquier institución, veremos que tenemos aún un amplio margen de mejora. Sabemos que las manos son la principal vía de transmisión de microorganismos durante la atención sanitaria, y debemos destacar que es la medida más importante para evitar la transmisión de microorganismos y evitar las infecciones asociadas a la atención sanitaria.

Es por tanto, muy importante que todos los profesionales sanitarios sepan cómo hacer correctamente la higiene de manos y cuando se debe hacer. En este sentido, se deben realizar acciones formativas y recordatorias de la técnica y de los 5 momentos de la higiene de manos dentro de los programas de seguridad de atención a los pacientes de cada una de las organizaciones.

Las indicaciones generales sobre cuando tenemos que realizar la antisepsia de las manos son:

• Al iniciar la jornada laboral, en el centro sanitario.
• Al tocar a cualquier paciente, para protegerlo de los gérmenes que llevamos en las manos.
• Cuando vamos a comer.
• Al realizar procedimientos invasivos o cualquier tarea que exija asepsia, aunque se utilicen guantes.
• Después de la exposición de las manos de los profesionales a sangre u otros fluidos corporales, a mucosas, a piel no intacta y apósitos de heridas, o después de tocar objetos potencialmente contaminados u objetos situados en las inmediaciones del paciente, al tocar material contaminado con secreciones, y aunque las manos estén aparentemente limpias.
• Al tener contacto con la piel intacta de un paciente o su entorno.
• Después de comer.
• Al utilizar los servicios.
• Antes y después de: mantener contacto con heridas de todo tipo, manipular drenajes y siempre, en estos casos, añadiendo el uso de guantes durante la realización del contacto.
• Al finalizar la jornada laboral de todo tipo.

5 momentos de la higiene de manos:

La OMS, dentro de su línea estratégica  “Manos limpias salvan vidas”, ha descrito los momentos en los que debemos realizar la higiene de manos, de manera particular, que se superponen a los momentos de la higiene de manos generales descritos arriba. Estos momentos son:

• Antes del contacto con el paciente:

– ¿Cuándo? Lávese las manos al acercarse al paciente (al estrechar la mano, ayudar al paciente a moverse, realizar un examen clínico).

– ¿Por qué? Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que tenemos depositados en nuestras manos (libres o con guantes).

• Antes de realizar una tarea aséptica:

-¿Cuándo? Inmediatamente antes de realizar la tarea (curas, inserción de catéteres, preparación de alimentos o medicación, aspiración de secreciones, cuidado oral/dental).

– ¿Por qué? Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podrían entrar en su cuerpo, incluido los gérmenes del propio paciente.

• Después del riesgo de exposición a líquidos corporales:

– ¿Cuándo? Inmediatamente después de exposición a fluidos orgánicos aunque se lleven guantes (extracción y manipulación de sangre, orina, heces, manipulación de desechos, aspiración de secreciones, cuidado oral/dental).

– ¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente.

• Después del contacto con el paciente:

– ¿Cuándo? Después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea (al estrechar la mano, ayudar al paciente a moverse, realizar un examen clínico).

– ¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente.

• Después del contacto con el entorno del paciente:

– ¿Cuándo? Después de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del paciente, incluso si no se ha tocado al paciente (cambiar la ropa de cama, ajustar la velocidad de perfusión).

– ¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente.

Para el lavado de manos, tenemos que ser conscientes que vamos a utilizar una sustancia diferente en función del grado de contaminación, de la necesidad de reducir en mayor o menor medida la flora residente y transitoria y de la susceptibilidad de cada paciente. En cuanto a las sustancias que vamos a utilizar para el lavado de manos. tenemos que tener una serie de consideraciones que se resumen en los siguientes pasos:

• Las sustancias que vamos a usar para el lavado deben ser eficientes y que deben tener un bajo potencial de irritación.
• Los recipientes en las que están contenidas,  no se deben rellenar cuando estén medio vacíos.
• Es preferible que dispongan de mecanismo dosificador, que habrá de mantenerse siempre limpio.
• Debe comprobarse la correcta elección de los antisépticos o de los jabones y el tipo de guantes a utilizar, puesto que pueden existir incompatibilidades entre ellos. Dentro de los productos más utilizados tenemos:
  • Jabones: Preferiblemente líquido y con pH neutro, en envase de un solo uso y con válvula dispensadora. Es un agente de limpieza que utiliza el arrastre la eliminación mecánica por emulsión de los microorganismos, que son suspendidos y aclarados con el agua.
  • Jabones antisépticos, productos antisépticos y antimicrobianos tópicos: Son sustancias germicidas. Se deben usar en caso de realizar procedimientos invasivos y el cuidado de los pacientes inmunodeprimidos. Funcionan por arrastre mecánico y con eliminación química (impidiendo y frenando el desarrollo de la flora bacteriana).
  • Soluciones a base de alcohol: Constituidas por una mezcla de alcohol y compuestos tensoactivos y emolientes. Su mecanismo de acción se basa en que ante la presencia de agua, desnaturalizan las proteínas de los microorganismos y elimina las capas lipídicas de la cubierta que protege a los mismos, facilitando la acción de otros desinfectantes.

Higiene de manos con jabones:

La técnica para el lavado de manos consiste en una frotación breve y vigorosa de toda la superficie de las manos recubiertas del producto de lavado, seguida de un enjuagado bajo un chorro de agua. Se debe mojar las manos y las muñecas, aplicando una cantidad suficiente de jabón. Se debe friccionar toda la superficie de la mano mediante una acción mecánica y vigorosa, cubriéndose con espuma durante un mínimo de diez segundos. Se lavará hasta la altura de las muñecas con movimientos de rotación y fricción, haciendo especial hincapié en los espacios interdigitales y las uñas (frotar con un cepillo si es necesario). Luego con los dedos de una mano frotar la palma de la otra mano. A continuación frotar el dorso de las manos y entrelazar los dedos, frotando bien los espacios interdigitales y posteriormente frotar las puntas de los dedos de una mano con movimientos de rotación sobre la palma de la otra mano. Por último frotar también con movimientos de rotación los pulgares sobre la palma de la otra mano. Debemos aclarar las manos debajo del chorro de agua con las puntas de los dedos hacia abajo. Se deben secar las manos con toallas de papel. Todo el proceso dura aproximadamente 1 minuto.

• Frótese las manos palma con palma
• Frote el dorso de la mano con la palma, entrelazando los dedos
• Palma con palma,con los dedos entrelazados.
• Entrelace los dedos dentro de las palmas.
• Frote la palma con el pulgar en sentido circular sujetando firmemente la mano.
• Frote la palma con los dedos en sentido circular sujetando firmemente la mano

Higiene de manos con solución hidroalcohólica:

Con solución hidroalcohólica se utiliza como alternativa al lavado con agua y jabón, ya que presenta una serie de ventajas en las siguientes circunstancias:

• Son mejor toleradas en personas que deben lavarse las manos repetidamente.
• Son fáciles de aplicar y reducen el daño por fricción.
• Tiene gran rapidez de acción.
• Son más eficaces, ya que su espectro de acción antimicrobiano es superior al de los jabones.
• Pueden utilizarse en la higiene de las manos en aquellos lugares en los que no tienen acceso a agua corriente.
• No requieren lavado y secado, pues se evaporan rápidamente.
• No se deben utilizar: Sobre las heridas y en manos visiblemente sucias (es necesario realizar un lavado previo con agua y jabón).

La técnica del lavado con solución hidroalcohólica consiste en aplicar en la palma de la mano una suficiente cantidad de solución alcohólica que cubra las manos (3-5 ml). A continuación friccionar palma contra palma, palma de la mano derecha sobre el dorso de la mano izquierda y viceversa, palma con palma con los dedos entrelazados frotando bien los espacios interdigitales,  dorso de los dedos contra palma opuesta con los dedos trabados, fricción por rotación de los dedos de la mano izquierda cerrad alrededor del pulgar derecho y viceversa, friccionar por rotación de las yemas de los dedos unidos contra la palma de la mano contraria y viceversa, y por último dejar secar. La duración de todo el proceso es de unos 20-30 segundos.

Los guantes actúan de barrera protectora pero no sustituyen al lavado de manos, puesto que como ya hemos señalado, puesto que pueden presentar malformaciones, fallos en su fabricación o poros que no los hagan completamente estancos frente a los microorganismos. Tenemos que recordadr una vez más que las manos deben lavarse siempre antes y después de ponerse los guantes. Debemos de recalcar la importancia de diferenciar las medidas de protección universal – lavado de manos- , con las barreras primarias –el uso de guantes-.  Ambas son medidas complementarias que deben superponerse y que no sustituyen la una a la otra o viceversa.

Los guantes deben usarse siempre que exista riesgo de contacto directo con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, tales como mucosas y piel no intacta, o cuando haya una exposición indirecta por manipulación de instrumental u objetos contaminados visiblemente con secreciones o fluidos del paciente. También deben utilizarse los guantes cuando se vayan a realizar procedimientos invasivos, que implican la penetración quirúrgica a tejidos, cavidades u órganos, o la reparación de heridas traumáticas. No deben utilizarse guantes cuando no exista contacto potencial con sangre o fluidos corporales en situaciones tales como la toma de constantes, el vestido y el aseo del paciente, la manipulación de objetos del paciente, el manejo de la historia clínica, al darle la comida, al colocarle el oxígeno, etc., puesto que la acción correcta en todos estos casos es la higiene de manos. Debemos de ser conscientes que en la practica asistencial diaria, en todas estas acciones, sí se utilizan guantes, y debemos recordar que siempre, esta medida, se trata de una medida complementaria, que no debe sustituir nunca a la higiene de manos, que sería la acción correcta.

Una vez realizada la higiene con soluciones hidroalcohólicas o el lavado de manos con agua y jabón, deberán dejarse secar por completo antes de ponerse los guantes. Los guantes deben cambiarse cuando se pase de una zona contaminada a otra limpia de un mismo paciente, y cada vez que se cambie de paciente. Deben quitarse siempre los guantes después de atender a un paciente, y por consiguiente, realizarse la higiene de manos antes de realizar cualquier otra acción.

Procedimiento para la retirada de guantes para minimizar el riesgo de infección.

En la actualidad no existen guantes específicos frente al riesgo biológico. Se considera que los guantes que superan los ensayos resistencia a la penetración (al agua y al aire) y que se ensayan según la Norma UNE-EN 374-2, son los que protegen contra los microorganismos, y por lo tanto,  constituyen una barrera efectiva contra los riesgos microbiológicos.

En cualquier caso, los guantes de protección frente a agentes biológicos deben garantizar impermeabilidad, flexibilidad máxima y gran sensibilidad a fin de posibilitar su uso en todo tipo de trabajo. Cuando se precise, serán estériles.

Normalmente se emplean guantes de un solo uso que deben cambiarse tras el contacto con cada paciente, cuando se cambie de actividad, o cuando ocurra una salpicadura, rotura o perforación. En este último caso, deberá comprobarse si ha habido contacto directo con el material infectivo o si existe herida, en cuyo caso deberá procederse de la manera que esté protocolizada en función del riesgo de contagio existente. Aún en ausencia de incidencias, y de manera general, se recomienda el cambio periódico de los guantes. La periodicidad estará en función del uso de los mismos, de su desgaste y de la experiencia que se disponga sobre incidentes acaecidos por envejecimiento de los guantes.

En muchas ocasiones, por motivos ergonómicos y por requerimiento de destreza en el trabajo, no se emplean guantes específicos para proteger de los cortes y pinchazos con objetos punzantes. Aun así, los guantes normalmente utilizados, de nitrilo, látex o de algún otro tipo de elastómero, tienen un efecto protector, ya que se ha demostrado que recibir un pinchazo a través de los guantes reduce el volumen de sangre transferido en, por lo menos, un 50% reduciendo así el riesgo de transmisión del agente biológico.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL

Introducción

La protección de los trabajadores frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos es un imperativo para garantizar la seguridad y la salud de los mismos. En aquellos casos en que no es posible la adopción de medidas de protección colectivas, es cuando debe recurrirse a los equipos de protección individual (en adelante, EPI).

Tal como se indica en el artículo 17 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, cuando los riesgos no se puedan evitar o no puedan limitarse suficientemente por medios técnicos de protección colectiva o mediante medidas, métodos o procedimientos de organización del trabajo, tal como ocurre con frecuencia en los centros sanitarios frente al riesgo biológico, el empresario deberá proporcionar a sus trabajadores equipos de protección individual adecuados para el desempeño de sus funciones y velar por el uso efectivo de los mismos.

Por agentes biológicos (Real Decreto 664/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo), se entiende los microorganismos, con inclusión de los genéticamente modificados, cultivos celulares y endoparásitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad. El contacto con estos agentes biológicos, o la posibilidad de entrar en contacto con ellos, obliga a los responsables de las organizaciones a proporcionar EPI, y a los profesionales a estar formados en su utilización y a utilizar los mismos en el desempeño de su actividad, siempre que sea necesario.

Las enfermedades más comunes producidas por agentes biológicos y que pueden contraerse en el mundo laboral sanitario son: la hepatitis B, la hepatitis C, el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) y la tuberculosis, las cuales adquieren una relevancia especial por la gran posibilidad de contagio. Actualmente, debido a la gran movilidad de las poblaciones, existe la posibilidad de contraer otro tipo de infecciones que pueden darse en cualquier lugar del mundo.

Se entenderá por equipo de protección individual (EPI) cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin (RD 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual).

Para la utilización de los EPI debemos tener una serie de consideraciones generales, que son:

• Aunque los equipos son similares, debe disponer de las instrucciones específicas del fabricante de las que el profesional va a utilizar. Si no las tiene, solicíteselas a su mando intermedio.
• Atienda las instrucciones del fabricante en cuanto a su utilización, almacenamiento, mantenimiento y limpieza.
• Utilice los equipos de protección individual únicamente para los usos previstos.
• No comparta los de equipos de protección individual de uso personal.
• Utilice y cuide correctamente los equipos de protección individual.
• Coloque el equipo de protección individual después de su utilización en el lugar indicado para ello.
• Informe a su superior jerárquico directo de cualquier defecto, anomalía o daño apreciado en el equipo de protección individual utilizado que, a su juicio, pueda entrañar una pérdida de su eficacia protectora.

En definitiva, los EPI no son sino la acumulación de barreras primarias (gorro, gafas o protecciones faciales, mascarillas, batas, calzas y guantes), que bien por separado, o en un único dispositivo, conforma un equipo para protegerse de entrar en contacto con un agente biológico.

Clasificación de los EPI

Según la norma EN 14126, para protegerse contra bacterias, virus y otros microorganismos, se definen requisitos especiales para los materiales utilizados en prendas dirigidas a la protección frente a agentes infecciosos. Estos materiales deben proteger la piel, y en consecuencia, al usuario de las prendas, contra un posible contacto con sustancias biológicas y evitar la propagación de los gérmenes. En función de la parte del cuerpo a proteger los equipos de protección individual más habituales son:

• Protectores de manos y brazos: Guantes contra las agresiones biológicas. Manguitos y mangas. Esta indicado la utilización de estos protectores al manejar sangre y otros fluidos corporales, al entrar en contacto con piel no intacta o mucosas de un paciente, al manejar objetos, materiales, equipos o superficies contaminados con sangre o con los fluidos indicados, al realizar procedimientos invasivos y por último cuando los trabajadores presenten cortes, heridas o lesiones cutáneas.
• Protectores de vías respiratorias: Equipos filtrantes de partículas, gases y vapores. Las mascarillas deben usarse para conseguir una protección respiratoria completa. Esto incluye entrenamiento y comprobación de la correcta utilización y ajuste entre la mascarilla y la cara del usuario. Las tareas son las siguientes: Aspiración de secreciones, la práctica de procedimientos invasivos asociados a producción de aerosoles, cuando se prevea la producción de salpicaduras de sangre o fluidos corporales a las mucosas oral o nasal, en pacientes con sospecha o confirmación de infección de transmisión aérea o en aislamiento de tipo respiratorio, en endoscopias, en la manipulación del equipo de fisioterapia respiratoria, en la asistencia en hemorragias importantes, etc.
• Protectores de los ojos y de la cara: Gafas de protección, pantallas o pantallas faciales y mascarillas con pantalla facial. Se deben utilizar en todas aquellas tareas que se prevea la producción de salpicaduras de sangre o líquidos corporales a la mucosa ocular.
• Protectores de pies y piernas Calzado de seguridad. Se deben utilizar en todas aquellas tareas que se prevea la producción de salpicaduras o riesgo de corte o pinchazo
• Protectores del cuerpo: Batas. Se deben utilizar en todas aquellas tareas en las que se prevea la producción de salpicaduras.
• Trajes completos:Se recomienda la utilización de trajes con costuras selladas, puesto que los virus, las bacterias y las esporas son lo suficientemente pequeños como para penetrar por los orificios de las costuras cosidas. Los trajes de protección fabricados con materiales conformes con la norma EN 14126 se pueden identificar mediante el pictograma de Riesgo biológico, pero existen más tipos en función de las características que presenten:
• Tipo 1: Estanco a Gases EN 943-2 y 943-1 Ropa de protección contra productos químicos, líquidos y gaseosos, incluyendo aerosoles líquidos y partículas sólidas. Parte 2: Requisitos de prestaciones de los trajes de protección química, herméticos a gases (Tipo 1), destinados a equipos de emergencia.
• Tipo 2: No Estanco a Gases EN 943-1 Ropa de protección contra productos químicos, líquidos, incluyendo aerosoles líquidos y partículas sólidas. Parte 1: Requisitos de prestaciones de los trajes de protección química, ventilados y no ventilados, no herméticos a gases (Tipo 2).
• Tipo 3: Barrera frente a Salpicaduras Presurizadas EN 14605 Ropas de protección contra productos químicos líquidos. Requisitos de prestaciones para la ropa con uniones herméticas a los líquidos (tipo 3), incluyendo las prendas que ofrecen protección únicamente a ciertas partes del cuerpo (Tipo PB [3]).
• Tipo 4: Barrera frente a Salpicaduras en Spray o Aerosol EN 14605 Ropas de protección contra productos químicos líquidos. Requisitos de prestaciones para la ropa con uniones herméticas a las pulverizaciones (tipo 4), incluyendo las prendas que ofrecen protección únicamente a ciertas partes del cuerpo (Tipo PB [4]).
• Tipo 5: Barrera a Partículas EN 13982-1 Ropa de protección para uso contra partículas sólidas. Parte 1: Requisitos de prestaciones para la ropa de protección química que ofrece protección al cuerpo completo contra partículas sólidas suspendidas en el aire. (Ropa de tipo 5). (ISO 13982-1:2004/AM 1:2010).
• Tipo 6: Barrera a Salpicaduras de baja intensidad y presión limitada EN 13034 Ropa de protección contra productos químicos líquidos. Requisitos de prestaciones para la ropa de protección química que ofrece protección limitada contra productos químicos líquidos (equipos del tipo 6).

Conclusión

La correcta utilización de los EPI frente al riesgo biológico en el medio laboral sanitario como herramienta de protección complementaria a las medidas generales de tipo higiénico, es aun hoy en día una asignatura pendiente. Sin embargo, con el descubrimiento en los años 80 del virus de la inmunodeficiencia humana, causante del SIDA, el personal sanitario empezó a tener conciencia del riesgo profesional que supone la exposición a determinados agentes biológicos. Este hecho fue el detonante para que la cultura preventiva frente al riesgo biológico cambiara y en consecuencia se empezaron a utilizar protecciones personales adecuadas.

En el mundo actual en el que vivimos donde la presencia de cualquier agente biológico pueda aparecer en cualquier parte debe llevarnos a la reflexión de la necesidad de contar con los equipos de prevención adecuada para poder enfrentarnos a cualquier agente biológico, en cualquier ambiente o entorno de trabajo. Esta medida de barrera, junto con un trabajo normalizado basado en la evidencia científica, son la mejor herramienta que podemos tener poder desarrollar nuestra labor asistencial en un ambiente con el menor riesgo posible frente a los agentes biológicos.

preguntas:

¿dónde colocar el EPI preferiblemente? sala de curas

¿donde retirar el EPI qué se retira primero? los guantes

al finalizar la retirada del EPI la técnica de lavado de manos que se utiliza es la: lavado de manos con técnica prequirúrgica

¿Qué debemos entender por equipo de protección individual?

Seleccione una:

a. Es cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud.

b. Es un dispositivo que puede ser utilizado por varios trabajadores para la protección colectiva.

c. Es cualquier dispositivo que le proteja de manera universal frente a los riesgos.

d. Ninguno de los anteriores.

El uso inadecuado de la ropa de protección:

Seleccione una:

a. Protegen de las inclemencias climatológicas.

b. Permiten la identificación del profesional sanitario.

c. Aumenta el riesgo de diseminación de agentes biológicos.

d. Ninguna de las anteriores.

En relación a la manipulación segura de los objetos cortantes o punzantes, señale la incorrecta:

Seleccione una:

a. No encapuchar las agujas utilizadas.

b. El material punzante o cortante se eliminará en contenedores rígidos, que no se deben llenar totalmente ni presionar.

c. No eliminar nunca objetos punzantes o cortantes en las bolsas de plástico de los cubos de basura.

d. Separar las agujas de las jeringas de forma manual.

Es un elemento de protección de barrera:

Seleccione una:

a. Los guantes.

b. Todas las anteriores.

c. Las batas.

d. Las gafas.

Las medidas de bioseguridad hospitalaria están encaminadas a proteger a:

Seleccione una:

a. Ninguna de las anteriores.

b. Los profesionales sanitarios.

c. Los pacientes.

d. Los profesionales sanitarios, los pacientes y cualquier otra persona de este ámbito.

Las medidas de bioseguridad hospitalaria están encaminadas a proteger a:

Seleccione una:

a. Los profesionales sanitarios, los pacientes y cualquier otra persona de este ámbito.

b. Ninguna de las anteriores.

c. Los profesionales sanitarios.

d. Los pacientes.

Los guantes no siempre deben ser:

Seleccione una:

a. Flexibles.

b. Impermeables.

c. Estériles.

d. Que permitan la sensibilidad.

Las mascarillas FPP3 tienen una eficacia de filtración del:

Seleccione una:

a. 98%.

b. 92%.

c. 90%.

d. 100%.

La higiene de manos es importante:

Seleccione una:

a. Ninguna de las anteriores.

b. Por motivos de presencia personal.

c. Porque las manos son la principal vía de transmisión de microorganismos durante la atención sanitaria.

d. Para evitar las infecciones de los profesionales sanitarios.

La higiene de manos con jabón está indicada:

Seleccione una:

a. Siempre que toquemos al paciente.

b. Todas las opciones son correctas.

c. Cuando haya evidencias de suciedad.

d. Antes de atender alpaciente.

Es un elemento de protección de barrera:

Seleccione una:

a. Todas las anteriores.

b. Los guantes.

c. Las batas.

d. Las gafas.

En cuanto al uso de guantes:

Seleccione una:

a. Es un método de barrera que complementa a la higiene de manos.

b. Su uso sustituye a la higiene de manos.

c. Deben usarse siempre.

d. Sólo se utilizan si en el procedimiento específico está indicado.

La bioseguridad hospitalaria:

Seleccione una:

a. Ninguna de las anteriores.

b. Es la utilización de procedimientos específicos para evitar los riesgos biológicos.

c. Es la utilización de mediadas de barrera para evitar los riesgos biológicos.

d. Es el conjunto de medidas que se toman para protegerse de los agentes biológicos en los hospitales.